http://www.oncotherapie.nl/opinie/2318
Alhoewel er nooit een gerandomiseerde studie werd uitgevoerd die de waarde van primaire debulking chirurgie aantoonde, werd primaire debulking chirurgie gevolgd door chemotherapie tot voor kort beschouwd als de enige standaard-behandeling van het gevorderd ovariumcarcinoom. [1] Primaire debulking chirurgie werd aanvaard op basis van retrospectieve studies die een sterke relatie aantoonden tussen de grootte van de tumor na chirurgie en de overleving. Primaire debulking is echter geassocieerd met een aantal belangrijke complicaties waaronder bloedingen, fistels, embolen en postoperatieve sterfte. Anderzijds dient in dit verband vermeld te worden dat de respons op eerstelijn behandeling met paclitaxel en carboplatine 80 to 90 % bedraagt. Verder werd in een gerandomiseerde EORTC (European Organisation for Research and Treatment of Cancer) studie aangetoond dat interval debulking chirurgie bij patiënten die primair inoperabel waren, de overleving verbeterde.[2] Deze bevinding werd echter niet bevestigd in een latere gelijkaardige studie waarin alle patiënten primair een maximale chirurgische interventie ondergingen.[3]
17 maart 2011
Prof.dr. Ignace Vergote - afd. Gynecologische Oncologie, Universitair Ziekenhuis Leuven, België:
Prof.dr. Ignace Vergote - afd. Gynecologische Oncologie, Universitair Ziekenhuis Leuven, België:
Alhoewel er nooit een gerandomiseerde studie werd uitgevoerd die de waarde van primaire debulking chirurgie aantoonde, werd primaire debulking chirurgie gevolgd door chemotherapie tot voor kort beschouwd als de enige standaard-behandeling van het gevorderd ovariumcarcinoom. [1] Primaire debulking chirurgie werd aanvaard op basis van retrospectieve studies die een sterke relatie aantoonden tussen de grootte van de tumor na chirurgie en de overleving. Primaire debulking is echter geassocieerd met een aantal belangrijke complicaties waaronder bloedingen, fistels, embolen en postoperatieve sterfte. Anderzijds dient in dit verband vermeld te worden dat de respons op eerstelijn behandeling met paclitaxel en carboplatine 80 to 90 % bedraagt. Verder werd in een gerandomiseerde EORTC (European Organisation for Research and Treatment of Cancer) studie aangetoond dat interval debulking chirurgie bij patiënten die primair inoperabel waren, de overleving verbeterde.[2] Deze bevinding werd echter niet bevestigd in een latere gelijkaardige studie waarin alle patiënten primair een maximale chirurgische interventie ondergingen.[3]
De vraag was dus of bij patiënten met een gevorderd ovariumcarcinoom (FIGO stadium IIIc of IV) de overleving beter en de kans op complicaties geringer zouden zijn met neoadjuvante chemotherapie gevolgd door interval debulking, in vergelijking met primaire debulking chirurgie gevolgd door chemotherapie. Recent publiceerden we namens de EORTC Gynaecological Cancer Group (EORTC-GCG) en de NCIC (National Cancer Institute Canada) Clinical Trials Group, de eerste gerandomiseerde studie die deze 2 strategieën vergeleek.[4] In deze studie werden 718 patiënten met een zeer uitgebreid FIGO Stadium IIIc of IV ovariumcarcinoom (als voorbeeld: 61 % van de patiënten had metastasen > 10 cm bij primaire debulking) gerandomiseerd tussen primaire debulking gevolgd door chemotherapie versus neoadjuvante chemotherapie gevolgd door interval debulking (na 3 cycli chemotherapie) . De grootste rest tumor na primaire en interval debulking chirurgie was ≤ 1 cm bij respectievelijk 42 % en 80 % van de patiënten. Postoperatieve infecties, veneuze complicaties, fistels, bloedingen en postoperatieve mortaliteit kwamen vaker voor na primaire dan na interval debulking chirurgie. De totale en ziektevrije overleving waren gelijkwaardig in beide groepen. Volledig verwijderen van alle macroscopische tumoren (zowel bij primaire als interval chirurgie) was de belangrijkste onafhankelijke predictor van totale overleving. Subgroep analyses volgens leeftijd, FIGO-stadium, aanwezigheid van pleurale effusies, WHO status, histologisch type, en rest tumor konden geen betere overleving aantonen voor één van de subgroepen. Wel was er een tendens tot een betere overleving na primaire debulking in de groep van patiënten met metastasen die bij de diagnose kleiner waren dan 5 cm. De studie toonde ook aan dat een fijne-naald cytologie die een adenocarcinoom toont, een alternatief kan zijn voor een diagnostische biopsie. Bij fijne-naald cytologie moet de CA125 (KU/L)/ CEA (μg/L) ratio echter hoger zijn dan 25. Indien de CA125/CEA ratio lager is, dienen andere primaire tumoren ter hoogte van maag, colon en borst uitgesloten te worden.
Eén van de belangrijke vragen is hoe patiënten in de toekomst geselecteerd kunnen voor primaire of interval debulking chirurgie. Allereerst dient benadrukt te worden dat er enkel niveau 1 evidentie bestaat voor neoadjuvante chemotherapie voor het ovariumcarcinoom Stadium IIIc of IV. Primaire debulking gevolgd door chemotherapie blijft dus de standaard voor Stadium IIIb en lager. Verder is het belangrijk dat alle patiënten geëvalueerd en geopereerd worden door een gynaecologisch oncoloog ten einde een zo groot mogelijk aantal patiënten te hebben die macroscopisch geen rest tumor hebben na primaire of interval debulking chirurgie. Bij deze evaluatie dient een zorgvuldige analyse te worden uitgevoerd van belangrijke predictieve factoren zoals algemene toestand, co-morbiditeit, leeftijd, het aantal en grootte van de metastasen, plaats van de metastasen en het FIGO stadium. Tal van studies hebben echter aangetoond dat het preoperatief zeer moeilijk in te schatten is of een patiënte optimaal (= zonder rest tumor) kan worden geopereerd of niet. Naast gecomputeriseerde axiale tomographie (CT) eventueel gecombineerd met positron emissie tomographie (PET) [5] kan een diagnostische laparoscopie belangrijke bijkomende informatie verschaffen.[6-7] Tenslotte, door eerst neoadjuvante chemotherapie te geven kan bij patiënten die progressief zijn onder deze chemotherapie (en dus een uiterst slechte prognose hebben) een onnodige debulking chirurgie worden voorkomen.
Samenvattend: bij patiënten met bewezen Stadium IIIc of IV ovarium-, tuba - of peritoneum carcinoom is neoadjuvante chemotherapie gevolgd door interval debulking een waardevol alternatief voor primaire debulking gevolgd door chemotherapie, met gelijkwaardige overleving.
Referenties
- Du Bois A, Quinn M, Thigpen T, et al. 2004 consensus statements on the management of ovarian cancer: final document of the 3rd International Gynecologic Cancer Intergroup Ovarian Cancer Consensus Conference (GCIG OCCC 2004). Ann Oncol 2005; (Suppl 8):viii7-viii12.
- Van der Burg MEL, van Lent M, Buyse M, et al. The effect of debulking surgery after induction chemotherapy on the prognosis in advanced epithelial ovarian cancer. Gynaecological Cancer Cooperative Group of the European Organization for Research en Treatment of Cancer. New Engl J Med 1995;332(10):629-34.
- Rose PG, Nerenstone C, Brady MF, et al. Secondary surgical cytoreduction of advanced ovarian cancer. N Engl J Med 2004; 351:2489-97.
- Vergote I, Tropé CG, Amant FA, et al. Neoadjuvant chemotherapy of primary surgery in Stage IIIc-IV ovarian cancer. N Engl J Med 2010, Sep 2;363(10):943-53.
- Risum S, Høgdall C, Loft A, et al. Prediction of suboptimal primary cytoreduction in primary ovarian cancer with combined positron emission tomography/computed tomography - a prospective study. Gynecol Oncol 2008;108(2):265-70.
- Vergote I, Marquette S, Amant F, Berteloot P, Neven P. Port-site metastases after open laparoscopy: a study in 173 patients with advanced ovarian cancer. Int J Gynecol Cancer 2005;15:776-9.
- J.L. Brun, R. Rouzier, S. Uzan en E. Daraï. External validation of a laparoscopic-based score to evaluate resectability of advanced ovarian cancer: Clues of a simplified score. Gynecol Oncol 2008;110:354-59.
