- Gynaecologische tumormarkers

http://emedicine.medscape.com/article/269839-overview

Gynecologic Tumor Markers
Author: Fazal Hussain, MD, MBBS; Chief Editor: Warner K Huh, MD   more...
Updated: Mar 29, 2011

Tumor Marker Overview
Cancer Antigen 125
Beta Human Chorionic Gonadotropin
Alpha-Fetoprotein
Inhibin
Other Tumor Markers
Show All
Tumor Marker Overview
Tumor markers are soluble glycoproteins that are found in the blood, urine, or tissues of patients with certain types of cancer. They are typically produced by tumor cells, but in some cases they may be produced by the body in response to malignancy or to certain benign conditions. Tumor markers are not elevated in all cancer patients, particularly patients with early-stage cancer. The various tumor markers differ in their usefulness for screening, diagnosis, prognosis, assessing therapeutic response, and detecting recurrence.[1]
Normalization of tumor marker values may indicate cure despite radiographic evidence of persistent disease. In this situation, residual tumor is frequently nonviable. Sometimes, tumor marker values may rise after effective treatment (due to cell lysis), but the increase may not portend treatment failure. A consistent increase in a tumor marker value, combined with lack of clinical improvement, may indicate treatment failure. Residual elevation after definitive treatment usually indicates persistent disease.
Many new tumor markers have been discovered since the development of monoclonal antibodies, and most tumor markers are now detected with them. No marker is completely specific. Therefore, diagnostic immunohistochemistry must be used in conjunction with morphologic and clinical findings.
Types of gynecologic tumor markers
Ovarian cancer, uterine cervical cancer, endometrial cancer, and trophoblastic neoplasms are gynecologic malignancies for which tumor markers are in clinical use. The following are important gynecologic tumor markers:
•Cancer antigen 125 (CA-125)
•Beta human chorionic gonadotropin (beta-hCG)
•Urinary gonadotropin fragment
•Alpha-fetoprotein (AFP)
•Inhibin
•Estradiol
•Carcinoembryonic antigen (CEA)
•Squamous cell carcinoma (SCC) antigen
•Müllerian inhibiting substance (MIS)
•Topoisomerase II
•Carbohydrate antigen 19-9
•Cancer antigen 27-29
•Human telomerase reverse transcriptase (hTERT)
•Ferritin
Other potential gynecologic tumor markers include the following:
•Lysophosphatidic acid
•MIB1-determined tumor growth fraction
•L1 (CAM)
•Mesothelin[2]
•Human epididymis protein 4 (HE4)
•Osteopontin
•Vascular endothelial growth factor (VEGF)
•Interleukin 8 (IL-8)
•Macrophage colony-stimulating factor (M-CSF)
•Insulinlike growth factor–binding protein-3
•Tumor-associated trypsin inhibitor
•Cyclin E
•OVX1
Clinical usefulness of tumor markers
The usefulness of a tumor marker is in its sensitivity and specificity, as well as its influence on patient management decisions. Because pathologic diagnosis of ovarian cancer is difficult without laparotomy, tumor markers such as CA-125, in addition to diagnostic imaging, are useful in preoperative evaluation for ovarian cancer.
No tumor markers with high sensitivity and high specificity for endometrial cancer are known at present, although CA-125 is often used in clinical practice.
SCC antigen is useful in the clinical management of advanced cervical cancer. Beta-hCG and alpha-fetoprotein have proved to be useful markers for ovarian germ cell tumors. In addition, beta-hCG serves as an ideal tumor marker for monitoring gestational trophoblastic disease and has set the standard with which other assays must be compared.
Studies aimed at improving the detection of epithelial ovarian cancers, especially at an early stage, have identified several new candidates for markers. These include lysophosphatidic acid (a lipid found in serum and ascitic fluid), mesothelin, HE4, osteopontin, VEGF, IL-8, M-CSF, and different kallikreins.
Among these potential markers, HE4 has sensitivity similar to CA-125 in detecting late-stage disease and greater specificity than CA-125 in detecting early ovarian cancer. Validation of HE4 as a diagnostic biomarker for early-stage ovarian cancer is ongoing. New approaches to facilitate identification of novel markers that may be altered early in disease include high-throughput techniques using microarray technology and proteomic screening.
For more information, see Ovarian Cancer.
Next Section: Cancer Antigen 125 Cancer Antigen 125Approximately 90% of ovarian cancers are celomic epithelial carcinomas and contain a celomic epithelium–related glycoprotein, designated cancer (or carcinoma) antigen 125. CA-125 can be localized in most serous, endometrioid, and clear cell ovarian carcinomas; mucinous tumors express this antigen less frequently.
Since its discovery in the early 1980s, CA-125 has proven to be a useful first-generation marker for monitoring ovarian cancer and triaging patients with pelvic masses, despite limitations in sensitivity and specificity. False-positive results may derive from several conditions, especially those associated with peritoneal inflammation, such as endometriosis, adenomyosis, pelvic inflammatory disease, menstruation, uterine fibroids, or benign cysts.
CA-125 values may also be elevated in a number of gynecologic (eg, endometrium, fallopian tube) and nongynecologic (eg, pancreas, breast, colon, lung) cancers. However, the most marked elevations (>1500 U/mL) are generally seen with ovarian cancer.
The American College of Obstetricians and Gynecologists and Society of Gynecologic Oncologists guidelines for referring patients to a gynecologic oncologist recommend referral for women with a pelvic mass suggestive of ovarian cancer and a serum CA-125 value higher than 35 U/mL in postmenopausal women or higher than 200 U/mL in premenopausal women.
Applications in ovarian cancer detectionEarly detection of ovarian cancer through the measurement of CA-125, usually in combination with other modalities (eg, bimanual pelvic examination, transvaginal ultrasonography), is the most promising application of this tumor marker, permitting effective triage of patients for primary surgery.[3]
An algorithm has been developed that estimates the risk of ovarian cancer based on the level and trend of CA-125 values. In addition, several trials are ongoing to determine the potential of CA-125 in combination with other markers to increase earlier detection of occult ovarian cancer.
Detection of recurrence and progression of ovarian cancerThe predominant use of CA-125 is in monitoring the status of patients with known ovarian cancer. Persistent elevation of serum CA-125 has generally reflected persistence of disease at second-look surveillance procedures. However, residual disease can be found at laparoscopy or laparotomy, despite a serum CA-125 value that has returned to within normal limits.
An increase in the serum CA-125 value during or after treatment is a strong predictor of future disease progression. A rapid decrease in the CA-125 value during initial treatment correlates with longer progression-free intervals and survival. A serum CA-125 value of less than 15 U/mL after a standard 6-course treatment generally correlates with longer progression-free intervals, although it does not predict whether microscopic disease is present. A CA-125 value greater than 35 U/mL after a standard 6-course chemotherapy treatment predicts the presence of disease. Disease may also progress when CA-125 values are stable.
The Gynecologic Cancer Intergroup uses the Rustin definition to define a rise in CA-125. If the CA-125 value becomes normal after surgery, a subsequent level twice the upper limit of normal is consistent with progression. If the CA-125 value is not normal after surgery, then a subsequent level twice the patient's nadir value indicates progressive disease.
Kang et al found that the nadir level of CA-125 is an independent prognostic factor in patients with advanced epithelial ovarian cancer. In a retrospective review of 153 patients, the median progression-free survival was 32.4 months in patients with nadir CA-125 values of less than or equal to 10 U/mL versus 16.8 months in those with a nadir of 0-35 U/mL (P = .0001). The authors note that whether maximal surgical debulking can affect nadir CA-125 levels remains unclear.[4]
Standardized CA-125 values have the potential to complement or, in some cases, replace current therapeutic response criteria in a cost-effective way. Rising CA-125 values may precede clinical detection of recurrent disease by at least 3 months. Given the modest efficacy of salvage chemotherapy, this information has not yet influenced survival rates. Rising CA-125 levels during subsequent chemotherapy is associated with progressive disease in at least 90% of cases. CA-125 may serve as an effective surrogate marker for clinical response in clinical trials of new drugs.
Ovarian cancer screening using CA-125Currently, ovarian cancer screening is not recommended for women with no risk factors (relative risk [RR] ≤3). For women at increased risk (RR = 3-6 times), after evaluating risks and benefits, ovarian cancer screening with CA-125 measurement and/or transvaginal ultrasonography may be considered, usually by way of a clinical trial.[5]
Women at high risk (RR >6 times), such as those with mutations in ovarian cancer susceptibility genes, should be screened by a combination of transvaginal ultrasonography and CA-125 measurement.[3] For patients with mutations in BRCA1 or the mismatch repair genes, MLH1, MSH2, and MSH6, screening should begin around age 30-35 years. For patients with mutations in BRCA2, ovarian cancer screening should be performed beginning around age 35-40 years.
Early-stage ovarian cancer has an excellent prognosis after definitive therapy. Therefore, early detection is vital in reducing mortality due to this disease. However, no general screening program for ovarian cancer has achieved this goal. Several studies have been launched to identify the best strategy for detecting early stage disease and reducing mortality by using either CA-125 or ultrasonography as the primary screening test.
High specificity is important in screening strategies for ovarian cancer, because a positive test result generally requires definitive surgical assessment. Given the relatively low prevalence of ovarian cancer, a test with 95% specificity would result in 50 surgical procedures for every ovarian cancer detected.
Einhorn and colleagues screened 5550 women with CA-125 alone and found an unacceptable rate of 29 surgeries for every cancer detected.[6]
Another major limitation of CA-125 screening is that serum levels are elevated in only approximately 50% of patients with stage I disease.
Because other conditions can elevate CA-125 values, combination test strategies have been attempted to improve the predictive value of CA-125.
Jacobs et al were able to show a median survival benefit to the use of a combination of CA-125 levels and ultrasonographic imaging for the detection of ovarian cancer. The investigators randomized 22,000 postmenopausal women to screening with 3 annual CA-125 measurements or no screening.[7]
Patients in the screened group who had a CA-125 value higher than 30 U/mL underwent transvaginal ultrasonography. Twenty-nine women were referred for surgical exploration, and 6 women were diagnosed as having ovarian cancer (3 of whom had stage I disease). The positive predictive value was 20.7%. Ten additional women in the screening arm developed ovarian cancer during follow-up. Twenty women in the control arm developed ovarian cancer. The investigators were able to show a median survival benefit to screening (72.9 mo in the screened arm vs 41.8 mo in the control group).[7]
PreviousNext Section: Cancer Antigen 125
Beta Human Chorionic GonadotropinThe beta subunit of human chorionic gonadotropin (beta-hCG) is normally produced by the placenta. Elevated b-hCG levels are most commonly associated with pregnancy; false-positive elevations occur in hypogonadal states and with marijuana use. Beta-hCG is degraded to the beta-core fragment, which is concentrated in urine and is also known as urinary gonadotropin peptide. Urinary gonadotropin fragment and lipid-associated sialic acid are elevated in up to 60% of patients with endometrial cancer.
Elevations in beta-hCG are also found in patients with choriocarcinoma of the uterus, embryonal carcinomas, polyembryomas, mixed cell tumors, and, less commonly, dysgerminomas.
Beta-hCG and human placental lactogen (hPL) are the most useful markers for trophoblastic disease and can be localized in syncytiotrophoblasts of partial and complete hydatidiform moles. The intensity and pattern of immunoreactivity for these antigens differ in partial and complete moles. Gestational choriocarcinomas demonstrate variable, but positive, staining for beta-hCG and hPL. The hPL immunostaining differentiates placental-site trophoblastic tumors from choriocarcinomas. The use of beta-hCG is not limited to trophoblastic diseases; it has been found in a wide array of nontrophoblastic gynecologic neoplasms.
The following diagnostic criteria are commonly used for malignant gestational trophoblastic disease:
•Plateauing of beta-hCG levels over at least 3 weeks•Ten percent or greater rise in beta-hCG for 3 or more values over at least 2 weeks•Persistence of beta-hCG 6 months after molar evacuation•Histologic identification of choriocarcinomaPatients who have undergone molar pregnancy evacuation should have weekly beta-hCG monitoring until normal levels are achieved, then monthly monitoring until 6-12 months of normal values have been achieved. Approximately 20% of patients undergoing evacuation of molar pregnancy develop postmolar gestational trophoblastic disease, usually manifesting as failure to normalize the postevacuation beta-hCG levels. A 10% rise in beta-hCG over 3 or more weekly titers or a beta-hCG titer of 40,000 mIU/L 4-5 months after uterine evacuation constitutes a serological diagnosis of postmolar trophoblastic disease.
For metastatic malignant trophoblastic disease, beta-hCG monitoring is recommended every 6 months indefinitely, because late recurrence is a possibility.
PreviousNext Section: Cancer Antigen 125
Alpha-FetoproteinAlpha-fetoprotein (AFP) is a normal fetal serum protein synthesized by the liver, yolk sac, and gastrointestinal tract. It shares sequence homology with albumin. AFP is a major component of fetal plasma, reaching a peak concentration of 3 mg/mL at 12 weeks of gestation. Following birth, AFP rapidly clears from the circulation, because its half-life is 3.5 days. AFP concentration in adult serum is less than 20 ng/mL.
Most endodermal sinus tumors of the ovary express AFP. It is present in the cytoplasm of tumor cells and in the characteristic hyalin globules observed in the endodermal sinus tumor. AFP is also expressed by ovarian embryonal cell carcinoma, immature teratomas, and polyembryomas.
AFP and beta-hCG play crucial roles in the management of patients with nonseminomatous germ cell tumors. AFP or beta-hCG is elevated in 85% of patients with these tumors but in only 20% of patients with stage I disease. Hence, these markers have no role in screening.
In patients with extragonadal disease or metastasis at the time of diagnosis, highly elevated AFP or beta-hCG values can be used in place of biopsy to establish a diagnosis of nonseminomatous germ cell tumor.
AFP values in excess of 10,000 ng/mL or beta-hCG levels greater than 50,000 mIU/mL at initial diagnosis portend a poor prognosis, with a 5-year survival rate of 50%. Similarly staged patients with lower AFP and beta-hCG levels have a cure rate of greater than 90%.
Following AFP and beta-hCG levels is imperative in monitoring response to treatment in patients who have nonseminomatous germ cell tumors. Patients with AFP and beta-hCG levels that do not decline as expected after treatment have a significantly worse prognosis, and changes in therapy should be considered. Because curative salvage therapy is possible, the tumor markers are followed every 1-2 months for 1 year after treatment, then quarterly for 1 year, and less frequently thereafter.
AFP or beta-hCG elevation is frequently the first evidence of germ cell tumor recurrence; a confirmed elevation should prompt reinstitution of therapy.
In spite of complete clinical response after chemotherapy, almost 50% of patients with stage III/IV disease have residual tumor. Among patients with persistent elevation of CA-125, approximately 90-95% have residual tumor. The beta-hCG level is used for monitoring response to therapy and detecting early relapse. Testing for beta-hCG is an integral part of diagnosis, management, and response to treatment for gestational trophoblastic disease and in selected patients with epithelial carcinomas of the ovary.
Combined AFP and beta-hCG testing is an essential adjunct in the evaluation and treatment of nonseminomatous germ cell tumors, and in monitoring the response to therapy. AFP and beta-hCG may also be useful in evaluating potential origins of poorly differentiated metastatic cancer.[8]
PreviousNext Section: Cancer Antigen 125
InhibinInhibin is a peptide hormone normally produced by ovarian granulosa cells. It inhibits the secretion of follicle-stimulating hormone (FSH) by the anterior pituitary gland. It reaches a peak of 772 ± 38 U/L in the follicular phase of the menstrual cycle; it usually becomes nondetectable after menopause. Certain ovarian tumors, mostly mucinous epithelial ovarian carcinomas and granulosa cell tumors, also produce inhibin, and its serum levels reflect the tumor burden.
An elevated inhibin level in a postmenopausal woman or a premenopausal woman presenting with amenorrhea and infertility is suggestive of, but not specific for, the presence of a granulosa cell tumor. Inhibin levels can also be used for tumor surveillance after treatment to assess for residual or recurrent disease.
Inhibin exists in 2 different isoforms, inhibin A and inhibin B. Both isoforms consist of a dimer of 2 subunits, the alpha and beta subunits. The alpha subunit is the same for both isoforms, while the beta subunits differ (beta A and beta B) and show approximately 64% homology. The 3 subunits (alpha, beta A, beta B) are produced on separate genes, which are located on chromosomes 2 (alpha and beta B) and 7 (beta A).
Although most commercial laboratories provide assays for inhibin A only, serum levels of inhibin B seem to be elevated more frequently. Whenever available, assays to detect both isoforms are recommended. The free alpha subunit can also be measured.
The availability of markers of ovarian stroma, including melan-A and inhibin-alpha, has provided a means for the positive identification of ovarian stromal tumors, which can manifest myriad histological appearances.
PreviousNext Section: Cancer Antigen 125
Other Tumor MarkersEstradiolEstradiol was one of the first markers identified in the serum of patients with granulosa cell tumors. In general, estradiol is not a sensitive marker for granulosa cell tumors. Approximately 30% of tumors do not produce estradiol, because they lack theca cells, which produce androstenedione, a necessary precursor for estradiol synthesis. However, monitoring serum estradiol postoperatively may be useful for detecting recurrence of an estradiol-secreting tumor.
Carcinoembryonic antigenMost vulvar tumors of sweat gland origin, including malignant tumors, stain positively for carcinoembryonic antigen (CEA). In most instances, staining for CEA occurs in cells that line cysts, form glands, or are arranged around a lumen. The reaction for CEA does not differentiate eccrine from apocrine adnexal tumors.
In patients with vaginal adenosis, surface columnar epithelium and glands may show focal cytoplasmic membrane staining for CEA. As the columnar cells are gradually replaced by the process of squamous metaplasia, CEA positivity may be observed in the cytoplasm of metaplastic cells.
In situ and invasive adenocarcinomas underlying extramammary Paget disease of the anogenital area express CEA. CEA is also demonstrable in Paget cells at metastatic sites, such as lymph nodes. CEA is present in most urothelial adenocarcinomas of the female urethra.
CEA levels are elevated in up to 35% of patients with endometrial cancer. CEA immunohistochemistry cannot distinguish between benign and malignant glandular proliferations of the uterine cervix; therefore, CEA staining is of no value in the differential diagnosis of endocervical and endometrial adenocarcinomas.
Most epithelial neoplasms of the ovary also express CEA. The neoplasms include, with decreasing intensity and frequency, Brenner, endometrioid, clear cell, and serous tumors.
CEA is frequently present in patients with cancer that has metastasized to the ovary; that is because the primary cancer is generally mammary or gastrointestinal in origin, and such tumors frequently contain CEA.
Squamous cell carcinoma antigenSquamous cell carcinoma (SCC) antigen may be increased in patients with epidermoid carcinoma of the cervix, benign tumors of epithelial origin, and benign skin disorders. SCC antigen may be helpful in assessing response to chemotherapy and in determining relapse when monitoring patients with complete remission.
Müllerian inhibiting substanceMüllerian inhibiting substance (MIS) is produced by granulosa cells in developing follicles. It has emerged as a potential tumor marker for granulosa cell tumors. As with inhibin, MIS is typically undetectable in postmenopausal women. An elevated MIS value is highly specific for ovarian granulosa cell tumors; however, this test is not commercially available for clinical use.
Topoisomerase IITopoisomerase II has emerged as a promising, clinically relevant biomarker for survival in patients with advanced epithelial ovarian cancer. Its expression is detected in tumor samples by immunohistochemistry.
Carbohydrate antigen 19-9Serum carbohydrate antigen 19-9 is elevated in up to 35% of patients with endometrial cancer and can be used in the follow-up evaluation of patients with mucinous borderline ovarian tumors.
Measurement of serum tumor markers in the follow-up care of these patients may lead to earlier detection of recurrence in only a very small proportion of patients; the clinical value of earlier detection of recurrence remains to be established. Carbohydrate antigen is not specific for ovarian cancer.
Cancer antigen 27-29Elevated cancer antigen 27-29 levels are associated with cancers of the colon, stomach, kidney, lung, ovary, pancreas, uterus, and liver. First-trimester pregnancy, endometriosis, ovarian cysts, benign breast disease, kidney disease, and liver disease are noncancerous conditions that are also associated with increased cancer antigen 27-29.
Human telomerase reverse transcriptaseHuman telomerase reverse transcriptase (hTERT) is a novel biomarker for patients with ovarian and uterine cancers. The hTERT mRNA level has a significant correlation with CA-125 and with histologic findings in ovarian cancer.[9]
Serum hTERT mRNA is useful for diagnosing gynecologic cancer and is superior to conventional tumor markers. Up-regulation of hTERT may play an important role in the development of cervical intraepithelial neoplasia (CIN) and cervical cancer; hTERT could be used as an early diagnostic biomarker for cervical cancer in the future.
Lysophosphatidic acidLysophosphatidic acid stimulates cancer cell proliferation, intracellular calcium release, and tyrosine phosphorylation, including mitogen-activated protein kinase activation. Lysophosphatidic acid has been shown to be a multifunctional signaling molecule in fibroblasts and other cells. It has been found in the ascitic fluid of patients with ovarian cancer and is associated with ovarian cancer cell proliferation. Further studies are needed to determine the role of this marker.
MIB1-determined tumor growth fractionMIB1-determined tumor growth fraction has been studied as an additional tool to aid decisions on adjuvant therapy in patients whose ovarian carcinoma is in a very early stage. In one study, MIB1 predicted tumor recurrences in 84% of the ovarian cancers.[10]
L1 (CAM)L1 (CAM), a transmembrane protein, is a novel diagnostic marker in serous ovarian neoplasms that show characteristics of tumor progression. L1 (CAM) expression is associated with chemotherapy response.
According to Daponte et al, immunoreactivity to L1 (CAM) correlates with stage and grade of ovarian cancer. Immunoreactivity increases progressively and significantly from benign tumors to early carcinomas and to advanced stage carcinomas.[11]
Previous
[ CLOSE WINDOW ] Contributor Information and DisclosuresAuthorFazal Hussain, MD, MBBS  Director, Clinical Research, King Faisal Cancer Centre
Fazal Hussain, MD, MBBS is a member of the following medical societies: American College of Radiology
Disclosure: Nothing to disclose.
Coauthor(s)Hamed Homoud Al Husaini, MBBS  Associate Consultant, Medical Oncology, King Faisal Cancer Centre, King Faisal Specialist Hospital and Research Centre, Riyadh
Hamed Homoud Al Husaini, MBBS is a member of the following medical societies: American Society of Clinical Oncology
Disclosure: Nothing to disclose.
Hassan Aziz, MD  Clinical Professor, Department of Radiation Oncology, Downstate Medical Center and Long Island College Hospital, State University of New York at Downstate
Hassan Aziz, MD is a member of the following medical societies: American College of Radiology and American Society for Therapeutic Radiology and Oncology
Disclosure: Nothing to disclose.
Mark Borowsky, MD  Director, Division of Gynecologic Oncology, Department of Obstetrics and Gynecology, Christiana Care Heath Services
Mark Borowsky, MD is a member of the following medical societies: American College of Obstetricians and Gynecologists
Disclosure: Nothing to disclose.
Khursheed Haider, MD  Hospitalist, Henry Heywood Hospital; Resident Physician, Department of Internal Medicine, St Barnabas Hospital, Weil Medical College of Cornell University
Khursheed Haider, MD is a member of the following medical societies: American College of Physicians and American Medical Association
Disclosure: Nothing to disclose.
Aneela Naureen Hussain, MD, FAAFM  Assistant Professor, Department of Family Medicine, State University of New York Downstate Medical Center; Consulting Staff, Department of Family Medicine, University Hospital of Brooklyn
Aneela Naureen Hussain, MD, FAAFM is a member of the following medical societies: American Academy of Family Physicians, American Medical Association, American Medical Women's Association, Medical Society of the State of New York, and Society of Teachers of Family Medicine
Disclosure: Nothing to disclose.
Specialty Editor BoardBryan D Cowan, MD  Professor and Chairman, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Mississippi College of Medicine; Consulting Staff, Department of Obstetrics and Gynecology, Veterans Affairs Medical Center; Medical Director, Wiser Hospital for Women, University of Mississippi Medical Center
Bryan D Cowan, MD is a member of the following medical societies: American Association of Gynecologic Laparoscopists, American College of Obstetricians and Gynecologists, American Gynecological and Obstetrical Society, American Medical Association, American Society for Reproductive Medicine, Association of Professors of Gynecology and Obstetrics, Central Association of Obstetricians and Gynecologists, Endocrine Society, Sigma Xi, Society for Assisted Reproductive Technologies, Society for Gynecologic Investigation, Society for the Study of Reproduction, and Society of Laparoendoscopic Surgeons
Disclosure: Nothing to disclose.
Francisco Talavera, PharmD, PhD  Adjunct Assistant Professor, University of Nebraska Medical Center College of Pharmacy; Senior Pharmacy Editor, eMedicine
Disclosure: eMedicine Salary Employment
Michel E Rivlin, MD  Professor, Coordinator of Quality Assurance/Quality Improvement, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Mississippi School of Medicine
Michel E Rivlin, MD is a member of the following medical societies: American College of Obstetricians and Gynecologists, American Medical Association, Mississippi State Medical Association, and Royal College of Surgeons of Edinburgh
Disclosure: Nothing to disclose.
Chief EditorWarner K Huh, MD  Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, Division of Gynecologic Oncology, Senior Scientist, Comprehensive Cancer Center, University of Alabama School of Medicine
Warner K Huh, MD is a member of the following medical societies: American College of Obstetricians and Gynecologists, American College of Surgeons, American Society of Clinical Oncology, Massachusetts Medical Society, and Society of Gynecologist Oncologists
Disclosure: MERCK Consulting fee Consulting; GSK Consulting fee Consulting; ROCHE PHARMA/DIAGNOSTICS Consulting fee Consulting; HOLOGICS Consulting fee Consulting; HELIX BIOPHARMA Consulting fee Consulting; COVIDIEN Consulting fee Consulting; INTUITIVE SURGICAL Surgical Proctor
[CLOSE WINDOW] ReferencesTchagang AB, Tewfik AH, DeRycke MS, Skubitz KM, Skubitz AP. Early detection of ovarian cancer using group biomarkers. Mol Cancer Ther. Jan 2008;7(1):27-37. [Medline].
McIntosh MW, Drescher C, Karlan B, Scholler N, Urban N, Hellstrom KE, et al. Combining CA 125 and SMR serum markers for diagnosis and early detection of ovarian carcinoma. Gynecol Oncol. Oct 2004;95(1):9-15. [Medline]. [Full Text].
Buys SS, Partridge E, Greene MH, Prorok PC, Reding D, Riley TL, et al. Ovarian cancer screening in the Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) cancer screening trial: findings from the initial screen of a randomized trial. Am J Obstet Gynecol. Nov 2005;193(5):1630-9. [Medline].
[Best Evidence] Kang S, Seo SS, Park SY. Nadir CA-125 level is an independent prognostic factor in advanced epithelial ovarian cancer. J Surg Oncol. Sep 1 2009;100(3):244-7. [Medline].
Skates SJ, Menon U, MacDonald N, Rosenthal AN, Oram DH, Knapp RC, et al. Calculation of the risk of ovarian cancer from serial CA-125 values for preclinical detection in postmenopausal women. J Clin Oncol. May 15 2003;21(10 Suppl):206s-210s. [Medline].
Einhorn N, Sjövall K, Knapp RC, Hall P, Scully RE, Bast RC Jr, et al. Prospective evaluation of serum CA 125 levels for early detection of ovarian cancer. Obstet Gynecol. Jul 1992;80(1):14-8. [Medline].
Jacobs IJ, Skates SJ, MacDonald N, Menon U, Rosenthal AN, Davies AP, et al. Screening for ovarian cancer: a pilot randomised controlled trial. Lancet. Apr 10 1999;353(9160):1207-10. [Medline].
Mazumdar M, Bajorin DF, Bacik J, Higgins G, Motzer RJ, Bosl GJ. Predicting outcome to chemotherapy in patients with germ cell tumors: the value of the rate of decline of human chorionic gonadotrophin and alpha-fetoprotein during therapy. J Clin Oncol. May 1 2001;19(9):2534-41. [Medline].
Miura N, Kanamori Y, Takahashi M, Sato R, Tsukamoto T, Takahashi S, et al. A diagnostic evaluation of serum human telomerase reverse transcriptase mRNA as a novel tumor marker for gynecologic malignancies. Oncol Rep. Mar 2007;17(3):541-8. [Medline].
Münstedt K, von Georgi R, Franke FE. Correlation between MIB1-determined tumor growth fraction and incidence of tumor recurrence in early ovarian carcinomas. Cancer Invest. 2004;22(2):185-94. [Medline].
Daponte A, Kostopoulou E, Kollia P, Papamichali R, Vanakara P, Hadjichristodoulou C, et al. L1 (CAM) (CD171) in ovarian serous neoplasms. Eur J Gynaecol Oncol. 2008;29(1):26-30. [Medline].
 Gynecologic tumor markers. Ovarian cystadenocarcinoma. Gynecologic tumor markers. Ovarian cystadenocarcinoma. Gynecologic tumor markers. Ovarian dysgerminoma. Gynecologic tumor markers. Endometrial adenocarcinoma. Gynecologic tumor markers. Endometrial adenocarcinoma. Gynecologic tumor markers. Cervical carcinoma. Gynecologic tumor markers. Cervical carcinoma. Gynecologic tumor markers. Choriocarcinoma. [CLOSE WINDOW]
[CLOSE WINDOW]

Read more about Gynecologic Tumor Markers on Medscape
Related Reference Topics
Sex Cord Stromal Ovary Tumor Pathology
Gynecologic Needle Biopsy
Urine Tumor Markers in Bladder Cancer Diagnosis
 Related News and Articles
Histotype Predicts the Curative Potential of Radiotherapy
Ovarian Masses: When and When Not to Worry
Diagnostic Applications of Cell-free and Circulating Tumor Cell-associated miRNAs in Cancer Patients

- Persoonlijke notities

dinsdag 31 mei:

Naar de oncoloog geweest, positief als altijd. En terecht, want de bloedwaarden waren goed en de tumormarker was niet gestegen. Toch altijd iebelig als ik naar het ziekenhuis ga...

zondag 29 mei:
Down en heimwee naar (de oh zo fijne, zonnige zorgeloze dagen in) Frankrijk. En wat veel motjes hier! Grrr!

 donderdag 19 mei - 27 mei:
En route...
Het was heerlijk in Frankrijk! Mijn lijf hield zich goed, mijn mind kwam meer tot rust. Twee uur achter elkaar kunnen lopen, goed geslapen en me kunnen concentreren op mijn herstelplan. Fijne mensen in de buurt. Na de rustdagen naar Parijs voor Anish Kapoor in het Grand Palais.
Een korte foto-impressie:

 

 

woensdag 18 mei - 8.00 uur:

Neiging om een enorm kankerverhaal te schrijven, alle negativiteit eruit te gooien... Ik voel me een galbak. Waarom ben ik niet blij? Zulke lieverds om me heen, zoveel dingen die me raken, straks op vakantie. R. ligt nog heel vredig te slapen, naar mij toe gekeerd. Die verdient dit al helemaal niet. Gisteren hakte het telefoontje van R. er ook nogal in. Het ging zo goed met haar, ze hoefde niet te rusten, ze was zo positief, had zo veel energie, geen pijn meer. Ik dacht, er klopt iets niet, waarom is het verschil met mij zo groot? Door de Ovhipec, door de chemo's? Ben ik te snel actief geworden? Ik voelde me bijna een mislukkeling. Idioot natuurlijk.
Morgen 'op reis'. Mijn tas bijna ingepakt, de rolstoel al in de auto. Even een andere omgeving, andere sfeer. Eerst vanmiddag de uitvaart van G. Zijn stem staat nog op mijn telefoon in een karakteristiek humorvol en warm bericht. Waardig as ever. En zo blijven wij hem herdenken. Nu wel voor de laatste keer: dag G.!

maandag 16 mei - 11.30 uur:

Krakkemikkig en met buikpijn wakker geworden. Ook in het weekend voelde ik de inwerking van de chemo op al mijn ingewanden. 's Nachts uren wakker, soms uit bed voor een kop thee om het dwangmatig malen te doorbreken. Grote behoefte aan emotionele schoonmaak, het ruimen van oud zeer. Blijft terugkomen, kan het niet meer negeren. Wordt bovendien extern getriggerd. Evenals de noodzaak om de mind te laten voor wat het is en mij meer te beroepen op andere vermogens (zo ik die heb). Is nu ook de tijd. Vrijdag voelde ik mijn vertrouwen in mijn lichaam terugkomen, de blijdschap ermee. Ik voelde een toekomstperspectief dagen... Daarnaast ook de pijn van het op mijzelf teruggeworpen voelen, een diepe eenzaamheid.
Zaterdag beddag. Met krant, boek en muziek. Alleen voor het avondeten er even uit. Geluisterd naar audiofragmenten van Brandon Bays (The Journey / De Helende Reis). Kent iemand dat? Zou het wat voor mij zijn? 's Nachts iets beter maar nog steeds slecht. De zondag stond in het teken van de Celebration of Life van H. Het viel mij mee, de sociale uitwisseling, het staan, de vermoeidheid. Met de mensen die het weten goed kunnen praten. Voor M. was het fijn. De sfeer was goed, het zag er prachtig uit, er waren veel sprekers, waaronder ik zelf.

Nu gaat ook M. naar de volgende levensfase, zonder H. Kloteleven. Elke keer weer herpakken, je wapenen, opnieuw beginnen. Tot je niet meer kunt. Grrr. Thuis meteen naar bed. Inwendige buikpijn. Mezelf een enorm plezier gedaan door alle amerikaanse gezondheidsnieuwsbrieven waarop ik was geabonneerd op te zeggen. Pak van m'n hart! Werd doodziek van al die ruis in mijn mailbox en veel echt belangwekkends las ik niet. Maar mocht iemand echt iets tegen komen, let me know. Overigens heb ik zelf gisteren volledig mijn eigen inspanningen teniet gedaan door een zak drop leeg te vreten. Toch stress? Gaan slapen met slechts een resterend mailtje in de mailbox. Lekker!
En vandaag is het de verjaardag van mijn oma en koester ik mijn mooie herinneringen, haar liefde. En ben ik blij met F's telefoontje, die al vroeg vanuit de auto belde om mij op deze druildag op te vrolijken en een hart onder de riem te steken.



vrijdag 13 mei - 21.30 uur:
Rustig dagje in medisch opzicht, want geen bijwerkingen van de chemo op lichte ochtendmisselijheid na. En wederom: armoefeningen gedaan en ruim 40 minuten gefietst om reiszakjes voor mijn pillenverzameling te halen. De discipline begint gelukkig terug te komen, ik krijg er weer zin in. Ook noodzakelijk om mentaal de spirit erin te houden en de somberheid te onderdrukken. Om even bij mezelf te zijn temidden van de toch vele communicatiemomenten, hoe fijn ook. Gistermiddag met H. zelfs ''helemaal'' naar de IJsselmeerdijk gefietst en langs een van mijn favoriete bospaadjes terug. Het opvallende van al deze maanden is dat ik mij -zo zonder werk- nog werkelijk geen minuut heb verveeld...

woensdag 11 mei - 21.30 uur:

G. vanavond overleden, toch tamelijk onverwacht. Blij dat we hem nog hadden opgezocht in het ziekenhuis en een knuffel hebben kunnen geven. 25 jaar lang vele verjaardagen en meer met elkaar gedeeld tenslotte. G. was de laatste ouder van ons zusjes/schoonzusjes/broertjes. Met 87 jaar was hij twintig jaar ouder dan onze vader, die op deze zelfde dag in 1998 overleed. Het leven stond stil toen. Vanochtend bij de herinnering daaraan ook. Nu weer een beetje. Daar valt mijn chemo-dag c.a. volledig bij in het niet. Wij zijn zelf de oudste generatie geworden. Voelt leeg en verdrietig. Kon er -heel egocentrisch- niet aan ontkomen te denken dat ik misschien wel de eerste van ons zal zijn die aan de beurt is... Reset, gauw terug naar nu.

dinsdag 10 mei:

's Ochtends in bed gebleven. Off-gevoel. Wel op de fiets naar het ziekenhuis voor de afspraak met de oncoloog. Zij was tevreden met de bloedwaarden, ik minder. Zie verder logboek medisch.

maandag 9 mei:

'Druk' dagje, 's ochtends eerst naar het ziekenhuis hier om bloed te laten prikken, 's middags met R. naar het AVL in Amsterdam. Hoewel iedereen tevreden is over de gang van zaken, zie ik zelf het positieve er niet zo van in. Ik ervaar mijn onzekere toekomstperspectief ls killing. Ga daar hulp bij zoeken. Dit is te groot voor mij. 

zondag 8 mei:

's Ochtends gezellig met M. Langdurig stilgestaan bij H., mede door de fotoselecties. Overheerlijke rabarbermoes gemaakt. Haar gekleurd. 's Middags ging geplande afspraak met E. en M. incl. concert in Amsterdam niet door. Voor het eerst kort fietstochtje met R. Geweldig gevoel om dat weer te kunnen, iets van de oude power kwam op.

zaterdag 7 mei:

Vroeg wakker. Naar de kapper, met R. en M. in het dorp ontbeten en naar de Boerenmarkt. Met verse asperges en oh zo heerlijke maar verboden Touraine Sauvignon Blanc (dank je wel C'a) geluncht in de tuin; 's avonds geborreld bij de haven. Erg lange, leuke dag.

vrijdag 6 mei:

M. komt 's middags. In het dorp gegeten en naar ietwat teleurstellende dansvoorstelling Songs for Drella van het Scapino Ballet.

donderdag 5 mei:

C.+ J. komen 's middags. Als altijd zeer knus en gezellig. 's Ochtends witte tornado nagebootst.

dinsdag 3 mei:

Heerlijke en reuze actieve dag met H., die mij, heel lief, heeft geholpen een van de plannen uit mijn 47-jarenplan te realiseren, namelijk het opruimen van het tuinhuis...

maandag 2 mei:

Bed-dag met laptop (mails, april-blog met foto's, kanker-info); even het lijf rust geven na drie actieve, bijna-normale dagen... Vandaag is de eerste dag geheel zonder pijnstillers! Gezellige telefoontjes van F. en I.

Ook R. belde omdat zij weer thuis was een week na haar eierstokkankeroperatie in het Flevoziekenhuis. Ze lijkt stukken fitter te zijn dan ik. Ook is ze gehecht met nietjes en al na een week van de Diclofenac af. Zou de OVhipec zoveel impact hebben of komt bij mij nu alle moeheid en verdriet van de afgelopen maanden eruit?

zondag 1 mei:

In Amsterdam het graf bezocht van mijn lieve oom J. Rozen neergelegd. Drie voor elk jaar. Daarna heerlijk gezeten in de tuin van een landgoed met t.R. Op de terugweg lange telefoongesprekken met L. en C+G. 's Avonds wel buikpijn en moe, maar geen darmklachten meer... 

- Logboek medisch

donderdag 6 oktober - 13.30 uur: AVL afspraak met A. Lechner
donderdag 7 juli - 12.30 uur: AVL afspraak met gynaecoloog-oncoloog dr. W. van Driel
donderdag 16 juni - 15.20 uur: Flevoziekenhuis afspraak-8 (tevens laatste) met dr. V. Lustig
woensdag 15 juni - voor 11 uur: Flevoziekenhuis bloedlab

woensdag 1 juni - hele dag v.a. 10.00 uur: chemo 6
Laatste keer!

dinsdag 31 mei: Flevoziekenhuis - 14.50 uur: afspraak-7 met dr. V. Lustig
Bloedwaarden goed, tumormarker nog steeds heel laag

maandag 30 mei - voor 11.00 uur: Flevoziekenhuis bloedlab

woensdag 11 mei - 10.00-17.30 uur: chemo 5
Kuur niet aanwezig, moest worden aangevraagd en nog gemaakt ivm foutieve datumvermelding afspraak oncoloog in systeem. Daardoor grote vertraging. Zeer alerte verpleegkundigen (Ilona en Melissa). Oncologieverpleegkundige Lonneke kwam langs; met haar ook over begeleidingsmogelijkheden gesproken (maatsch. werk, herstel en balans, parkhuys, etc).

dinsdag 10 mei - 14.40 uur: Flevoziekenhuis afspraak-6 met dr. V. Lustig, oncoloog
Bloedwaarden redelijk genormaliseerd, nog niet terug op oude peil. Tumormarker nog laag (7): chemo slaat aan, geen actieve kankerceldeling.
Vervolgtraject besproken.
Begeleidingsmogelijkheden besproken.

maandag 9 mei -13.30 uur: AVL afspraak met A. Lechner
Lastmeter (6 aangegeven op schaal van 1-10)
Stand van zaken besproken incl. begeleidingsmogelijkheden
Inwendig onderzoek > vaginawand goed gesloten
Buikonderzoek
Klieronderzoek (niet van okselklieren)
Controle litteken > naar verwachting
Vervolgafspraken
BESPREEKPUNTEN DR:
- kopie operatieverslag > nader bespreken met Willemien
- kopie uitslagen weefselonderzoek > nader bespreken met Willemien
- vervolg behandelprotocol
- darmfunctie veranderd
- bijwerkingen: vermoeidheid, haaruitval, buikpijn, opvliegers
- littekenpijn
- logenotengroep eierstokkanker vanuit AVL > niet aanwezig, individueel gesprek inplannen
- ontwikkelingen OVhipec (-deelneemsters) > bespreken met Willemien (nl. ook: hoe wordt landelijk gemonitored door ziekenhuizen geregistreerd?)

maandag 9 mei - 11.00 uur: Flevoziekenhuis bloedlab

- Persoonlijke notities

zaterdag 30 april:
Heerlijke ochtendwandeling in het bos, daarna uitgebreid vanaf een zonovergoten terrasje het oranje-gebeuren aanschouwd. Thuis de tuin in. Almost a normal day. Bijzondere ervaring. En reflecterend op het begrip 'gelukkig' naar aanleiding van A.'s mail kan ik stellen dat ik zeker heel vaak geniet en mij daar zeer bewust van ben. Dat ik gelukkig ben in relatie tot de mensen dicht om mij heen, met R. voorop. Geluk associeer ik met onbevangenheid, met zorgeloosheid en blijheid en dat ligt nu anders. Want ik voel mij nog steeds bedreigd. Maar ik ben heel dankbaar en vaak in vrede met de situatie. En dat vind ik al heel wat eerlijk gezegd.

vrijdag 29 april:
Door R. naar Den Haag gereden voor de High Tea ter gelegenheid van de koninklijke onderscheiding aan Joan Ferrier, directeur van E-Quality. Het was ontroerend om haar weer te zien. Evenals 2 P-teamleden, en een aantal lieve E-Q collega's. Ik moest wel even zoeken naar de vorm waarin over mijzelf en de kanker te praten, het lijkt al gauw of je het over een griepje hebt om het verhaal niet te zwaar te maken. Terwijl het natuurlijk wel mega-zwaar is. Daar moet ik een gelegenheids-opzetje voor maken. Wat ik pijnlijk vond was te moeten concluderen dat mijn vertrek niet was ingevuld door anderen en dat geplande activiteiten geen doorgang hadden gevonden. Maar al met al was het een geslaagde bijeenkomst, dit eerste werkgerelateerde uitje.
Daarna doorgereden naar Schiedam om G. in het ziekenhuis op te zoeken. Door R. in een rolstoel gezet, want kon bijna niet meer lopen. Was een fijn bezoek. Geen definitief afscheid nog hopelijk. Onderweg naar huis een salade gegeten en meteen naar bed. Bijzondere en rijke dag.  

Life in a Day  (premiere op 24 juli 2011):
directe link: http://www.imdb.com/video/imdb/vi1915460889/

Janet Baker - Dido's Lament, Dido & Aeneas, Henri Purcell (1961):
(beeld uit, alleen naar de prachtige muziek luisteren)
 

Paul de Leeuw & Alderliefsten - Een mooi verhaal / Une Belle Histoire:

Glennis Grace - Dansen met het leven:

Glennis Grace- Stille Tranen:

woensdag 27 april - 05.00 uur:

Vanaf vrijdagnacht beroerd door hevige post-chemo bijwerkingen, met name in de darmen en blaas. Drie nachten vrijwel niet geslapen, daarna met tussenpozen. Gelijkend op post-OVhipec/operatiesituatie. Was daardoor geen leuke gastvrouw voor M., die net een paar dagen kwam logeren en cru uit de slaap werd gehouden door mijn nachtbraken.
Overdag veel in bed, dat doet mij en mijn buik goed. Alle tijd om na te denken over -de rest van- mijn leven. Relaties veranderen omdat ik nu anders ben. Soms met verrassende wendingen, soms met teleurstellende gevolgen die veel pijn doen. Verwachtingen loslaten, een van de lessen die ik nog moet leren in dit leven (al weet ik waartoe dat zal leiden. Kijk er niet naar uit).
De fysieke beperkingen en immobiliteit (niet kunnen fietsen, max. 10 min. in auto kunnen rijden) beginnen mij opeens te irriteren. Desondanks leef ik de dagen zo voluit mogelijk, met kleine klusjes, gerommel, bezoekjes. Voor het eerst in tien jaar zie ik alle plantjes en bomen in de tuin met de dag ontluiken; ik kijk er eindeloos naar en zal er nog eindeloos naar kunnen blijven kijken. Hoop ik. Totdat ...
Ben sinds de operatie niet meer echt actief bezig met mijn kankeronderzoek, de mailbox stroomt over. Als ik alle anti-kankeradviezen zou volgen houd ik geen minuut over voor iets anders. Dan maar eerder dood. En als het even kan: blij. 

zondag 24 april:
Paasontbijt in de tuin. Voor het eerst zonder La Mama...

zaterdag 23 april:
Onze huismerel

vrijdag 22 april:
Dutten in de tuin

zondag 17 april:
Definitely Sisters!

zaterdag 16 april:
Le[e]f - Dansgroep Amsterdam
 

donderdag 14 april - 20.30 uur:
Na de blijdschap van de eerste dagen thuis in liefdevol samenzijn beland in een fikse post-operatieve dip. Somber, verdrietig, kwetsbaar. Geen zin in en behoefte aan communicatie. Zelfs de troostende lentezon kon dat niet veranderen. Gedachten en emoties slechts met handjevol intimi gedeeld. Sinds een paar dagen weer uit de dip aan het klauteren, zeker na het positieve nieuws van vandaag over de bloedwaarden. Met ongeloof beschouw ik (de kracht van) mijn eigen lichaam. Zo getormenteerd drie weken terug en nu alweer klaar om de chemo te hervatten. En: mentaal klaar om weer plannen te maken. Avondjes uit, vakantietripjes. Met het kotsteiltje op de achterbank en een stootkussentje voor mijn kwetsbare buik. De pillenpotten en groentepers in de weekender, de flaxoil in de koelbox. Mijn leven proberen nieuwe vorm en inhoud te geven.

dinsdag 12 april - Ladies Movies Night met zusje:
Alle Tijd

zondag 10 april:

vrijdag 8 april:
's Ochtends gezellig wakker worden met nichtje Noa



zaterdag 2 april:
Ontbijt en krant weer in eigen bed, heerlijk!



vrijdag 1 april:
Naar huis, precies een week na de operatie.

- Logboek medisch

vrijdag 29 april - 10.30: Flevoziekenhuis oncologieverpleegkundige Charlotte van Gulik belt ivm stand van zaken
Hoeveelheid pijnstillers besproken en bijwerkingen chemo. Als darmklachten aanhouden volgende week afspraak maken

woensdag 20 april - hele dag v.a. 09.00 uur: chemo 4

donderdag 14 april - 14.50 uur: Flevoziekenhuis afspraak-5 met dr. Lustig
"...het wonderbaarlijk snelle herstel van Mevrouw S..." zou in de overdrachtsbrief van het AVL aan het Flevoziekenhuis staan. Tastbare bevestiging hiervan bleek uit de grotendeels genormaliseerde bloedwaarden na de operatie (m.u.v.
- Erytrocyten 3.6 > laag
- Trombocyten 403 > hoog
- ALAT 47 > hoog
- ASAT 37 > hoog)

13 april - ochtend: Flevoziekenhuis bloedlab

donderdag 7 april - 12.00 uur: zelf gebeld met AVL / dr P. Biewenga over uitslag weefselonderzoek
Geen kopie van operatieverslag bij overdrachtsbrief aan Flevoziekenhuis gevoegd; complete debulking surgery; het gaat om een sereus papillair carcinoom, de meest voorkomende soort bij eierstokkanker, weinig gedifferentieerd. Hieruit valt niets af te leiden tav de prognose cq levensverwachting. Bij terugkeer van de kanker en vroege behandeling daarvan is de daaropvolgende terugkeer ook sneller. Snelle diagnose van de verschijnselen en bijbehorende behandeling werkt niet levensverlengend. Prognose en levensverwachting blijft onzeker voor de rest van mijn leven.

woensdag 6 april - ochtend: dr Van Driel/AVL belt uitslag weefselonderzoek door > heeft niet gebeld

vrijdag 1 april - 10.30 uur:  ontslag uit AVL en naar huis (na verwijdering van achtergebleven hechting van laatste buikdrain)

- Naar huis!

Geen grap: vandaag, 1 april, op ''dag 7'' mag ik naar huis.
Precies een week na de operatie. Ik ben fysiek nog zeer zwak maar heel. Gisteravond voor het eerst een enorme huilbui. De ontlading. Daar reageerde mijn buik direct op...
Straks een time-out en genieten van huis, tuin en lief.